信陽市人民政府辦公室

關于印發信陽市職工基本醫療保險

門診共濟保障實施細則的通知

各縣、區人民政府，各管理區、開發區，市政府有關部門：

《信陽市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。

信陽市人民政府辦公室

                                  2022年4月20日  

信陽市職工基本醫療保險門診共濟保障

實施細則

第一章  總  則

　　第一條  為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《河南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號），制定本實施細則。

　　第二條  按照市級統籌、分級管理、責任分擔的原則，建立保障基本、統籌共濟的職工醫保門診保障制度。

第三條  本細則適用于信陽市城鎮職工基本醫療保險參保人員（不含靈活就業人員）。

第四條  市醫療保障行政部門負責組織實施我市職工醫保門診共濟保障工作。醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）具體負責門診統籌資金的籌集、管理和待遇審核、基金支付、稽核等工作。

第二章  門診共濟保障待遇

     第五條  增強門診共濟保障功能。職工個人繳納的基本醫療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。

（一）起付標準

一級及以下基層定點醫療機構門診統籌不設起付標準；二級及以上定點醫療機構門診統籌按次設定起付標準，其中在二級定點醫療機構就醫起付標準每次30元，在三級定點醫療機構就醫起付標準每次50元。

（二）支付比例

起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用，由職工醫保統籌基金按比例支付。按規定在三級定點醫療機構就醫的支付比例為50%，按規定在二級及以下定點醫療機構就醫的支付比例為55%。退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。

參保人員辦理家庭醫生簽約后，在簽約的基層醫療機構發生的普通門診醫療費用，支付比例在以上基礎上提高5個百分點。

  （三）支付限額

       一個參保年度內，在職職工普通門診統籌年度最高支付限額為1500元，退休人員年度最高支付限額為2000元。普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。

第六條  參保人員辦理基本醫保關系在職轉退休，從辦理之日次月起，為其變更統籌基金支付比例和統籌基金支付限額。　

第七條  進一步完善普通門診、門診慢特病異地就醫直接結算管理服務工作機制，切實保障參保人員異地就醫權益。

第三章  個人賬戶使用管理

      第八條  改革職工醫保個人賬戶計入辦法：

　　（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；

（二）退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，每人每月劃入額度為60元。

　　第九條  嚴格個人賬戶使用管理。個人賬戶的使用范圍包括：

　　（一）主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用；

　　（二）可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；

　　（三）可用于支付配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療保險等的個人繳費。

　　第十條  個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身、養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

　　第十一條  參保人員辦理基本醫保關系在職轉退休，從辦理之日次月起，為其變更個人賬戶劃入額度和辦法。

　　第十二條  個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工調離本統籌區時，個人賬戶結余資金可隨同轉移或一次性撥付給本人。

第四章  醫療服務與就醫管理 

第十三條  門診統籌實行定點醫藥機構服務協議管理，逐步將資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理，并且已實現醫保智能監控系統場景監控管理、滿足對所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍。

支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用，探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入門診保障范圍，執行線上線下醫保同等支付政策。參保人員按規定在門診統籌定點零售藥店購藥的，起付標準和支付比例參照二級定點醫療機構設定。

第十四條  參保人員在市域內定點醫藥機構門診就醫購藥，持社會保障卡或醫保電子憑證直接結算。

第十五條  異地安置退休人員、異地長期工作人員和異地長期居住人員（統稱為異地居住人員），按規定辦理異地就醫備案手續后，應在居住地優先選擇開通異地就醫門診統籌直接結算的定點醫療機構就醫。在未開通異地就醫門診統籌直接結算的定點醫療機構就醫的，發生的應由醫保統籌基金支付的費用，由參保人員全額墊付，墊付的費用應及時向參保地醫保經辦機構申請報銷，最晚不得超過次年3月。

第十六條  規范定點醫藥機構醫療服務行為。定點醫療機構在參保人員就醫過程中要因病施治，嚴格掌握適應癥，做到合理診療、合理收費。定點零售藥店要嚴格處方審核，并及時向醫保經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規格、價格及費用信息。

第十七條  健全與門診共濟保障相適應的付費方式。對基層醫療服務可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術、中醫優勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按病種分值付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

第十八條  科學合理確定醫保藥品支付標準。做好藥品集中采購中選價格與醫保支付標準協同，對醫保目錄內的集中帶量采購藥品，以中選價格為醫保支付標準。逐步推行對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，以集中采購中選價格為該通用名藥品的支付標準。

第十九條  參保人員因下列情形發生的門診醫療費用，門診統籌基金不予支付：

（一）不符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用；

（二）參保人員在住院期間發生的門診醫療費用；

（三）參保人員所在用人單位或個人待遇暫停期間發生的醫療費用；

（四）參保人員在非門診統籌定點醫藥機構發生的門診醫療費用；

（五）異地居住人員在備案居住地非門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用；

（六）未遵守就醫實名制要求發生的醫療費用；

（七）未遵守因病施治原則、用藥與診斷不符等不符合診療要求的醫療費用；

（八）虛開、多開、弄虛作假的醫療費用；

（九）偽造、變造門診處方或門診檢查、檢驗報告單涉及的醫療費用；

（十）利用享受醫療保障待遇的機會非法獲取利益或協助他人非法獲益的；

（十一）其他違反醫療保障規定的費用。

第五章  管理與監督

      第二十條  建立對個人賬戶全流程動態管理機制：

　　（一）進一步完善個人賬戶管理辦法，嚴格執行基金預算管理，做好收支信息統計；

　　（二）建立健全基金經辦內部控制制度，完善經辦和稽核、會計和出納、業務和財務、信息和業務等不相容崗位相互制約機制，防范化解內部監管風險。加強信息化建設，加強對個人賬戶基金使用的監控稽核。

　　第二十一條  建立醫保基金安全防控機制：

（一）嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，實施全域定點醫藥機構醫保智能監控，加強對定點醫藥機構醫療行為和醫療費用的監管，實現醫保基金全領域、全流程、全方位監管；

（二）壓實醫藥機構主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫保部門監管責任，嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為。

第二十二條  健全醫療服務監控、分析和考核體系：

（一）規范醫保定點醫藥機構服務協議管理，貫徹落實協商談判機制，嚴把入口關，將“技術好、服務優、價格低、布局合理”作為前置條件，嚴格評審評估標準，將優先使用醫保目錄藥品（醫用耗材）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規開具大處方等納入協議管理，強化協議條款及指標約束作用；

（二）建立醫療服務監控預警提醒和分析考核機制，常態化監測醫藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫療機構規范診療服務；

（三）加強日常監管考核，激勵醫藥機構加強自我管理，規范診療行為，發揮基金監管激勵和約束作用。

第六章  附  則

第二十三條  根據醫保基金收支情況和可支撐能力，市醫療保障部門會同市財政部門可對門診統籌起付標準、支付限額、支付比例、個人賬戶劃入額度等待遇標準適時進行調整，報市政府同意后實施。

第二十四條  本細則自2022年7月1日起施行。此前相關政策與本細則不一致的，以本細則為準。

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